'Slijtage gaat wél door, met dementie, blind- of doofheid, artrose en parkinson tot gevolg. Die ziekten zijn alleen te ontlopen door tijdig dood te gaan. Euthanasie, dus’

'Ik gun liever vijf mensen een goed levenseinde, dan dat ik één 85-plusser een hartklep geef die misschien niet eens gaat helpen'

'Driekwart van de gepensioneerden is nog vitaal, slechts een kwart is hulpbehoevend.’ 

Rond 2040 dreigt de zorg in Nederland volledig vast te lopen. Er is dan te weinig personeel om zorgbehoevende ouderen te helpen, om over de kosten nog maar te zwijgen. Een rondgang langs deskundigen leert dat dit doembeeld niet onontkoombaar hoeft te zijn. De boodschap: kijk minder somber naar ouderen en verbreed het gesprek over het zelfgekozen levenseinde. • Martien Versteegh en Rob Edens

Martijn Katan, emeritus hoogleraar voedingsleer en NRC-columnist, denkt in dezelfde richting. ‘Mensen blijven steeds langer leven door allemaal zorginnovaties. Hart- en vaatziekten en in mindere mate ook kanker – vroeger ging je eraan dood, nu bannen we die doodsoorzaken steeds meer uit. Ook al maak je mensen in hun derde levensfase productiever, er breekt onherroepelijk een fase aan waarin ook zij zorg nodig hebben en nog lang in leven kunnen worden gehouden. Spontaan doodvallen komt steeds minder voor. Slijtage gaat wél door, met dementie, blind- of doofheid, artrose en parkinson tot gevolg. Die ziekten zijn alleen te ontlopen door tijdig dood te gaan. Euthanasie, dus.’

Katan denkt dat het een kwestie van tijd is dat er ruimere criteria komen voor euthanasie. ‘We hebben nu een heel zorgvuldige euthanasiepraktijk. Maar ik denk niet dat die in zijn huidige vorm houdbaar is, want de maatschappij zal op een gegeven moment weigeren de oplopende zorgkosten voor hoogbejaarden te betalen. Hopelijk gaat dat niet inhouden dat mensen tegen hun wil doodgemaakt gaan worden, maar ik verwacht wel dat de normen gaan schuiven.’ •

VOLTOOID LEVEN

Van der Voort verwacht in de komende tijd ook ontwikkelingen op het gebied van voltooid leven, het zelfgekozen levenseinde. ‘Voor mij staan zorgvuldigheid en keuze­vrijheid voorop. Als iemand strijdend ten onder wil gaan, moet dat kunnen. We gaan mensen niets opleggen. Maar ik hoop natuurlijk wel dat de Wet Voltooid Leven er een keer komt. Dat ziet er op dit moment in de politieke arena niet hoopgevend uit. Maar veel mensen in Nederland vinden dat je zeggenschap zou moeten hebben over je levenseinde. Dus ik ben daar ook niet somber over. Het kost tijd, maar het gaat een keer lukken.’ De PZNL-voorzitter denkt dat in 2040 mensen door effectievere medicijnen en ondersteunende apparaten langer zelfstandig kunnen blijven wonen met beperkte zorg. Ouderen helpen elkaar meer en vrienden, familie en dorpsgenoten nemen een deel van de zorg op zich. ‘Alleen als je écht afhankelijk bent van professionele hulp is die er nog. Dat is voor mij niet per se een schrikbeeld. Wel hoop ik dat er dan mogelijkheden zijn om het leven te verlaten als het niet fijn genoeg meer is. Ik ben voorzichtig optimistisch en ga ervan uit dat dat tegen die tijd toch wel een legale optie is.’

Net als Van Campen van het SCP is Van der Voort optimistisch, mits de juiste keuzes worden gemaakt. ‘Ik zie de uitdagingen, maar ik ben niet somber. We hebben enorm veel geleerd van de coronaperiode. Zo lukte het ons om regionale samenwerking goed te laten verlopen, essentieel om die schaarste het hoofd te bieden. En we hebben de zorg efficiënter kunnen maken.’ 

Daar kan zeker nog een tandje bij, meent de voorzitter van Palliatieve Zorg Nederland. ‘Het is mogelijk minder zorg te verlenen en minder behandelingen uit te voeren zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg. Het Bernhoven ziekenhuis in Brabant laat dat bijvoorbeeld zien. Alleen is het belangrijk dat het hele financiële systeem van zo’n ziekenhuis daarin meegaat, anders krijg je alsnog problemen. Dat ziekenhuis laat zien dat 20 procent minder zorg verlenen niet ten koste hoeft te gaan van de patiënten. Dat is een enorme besparing. De organisatie van de zorg heeft minstens zoveel effect op de uitkomst als de inhoudelijke zorgverlening zelf.’

Een andere ontwikkeling waardoor er minder gevreesd hoeft te worden voor een zorginfarct zou kunnen zijn dat er minder tot het gaatje wordt doorbehandeld. Peter van der Voort, sinds kort voorzitter van de vereniging Palliatieve Zorg NL (PZNL) en arts, hoogleraar en D66-politicus, zegt (op persoonlijke titel) dat palliatieve zorg verlenen soms beter is dan een nieuwe hartklep zetten. ‘Het besef dat we als dokters niet eindeloos moeten blijven behandelen, is relatief nieuw. Dokters willen genezen, ook als dat niet meer de meest realistische optie is. Je onthoudt patiënten dan mogelijk het comfort en de kwaliteit van leven die een goed palliatief proces wél mogelijk maakt. Bovendien heeft die nieuwe hartklep lang niet altijd het gewenste effect. Ik gun liever vijf mensen een goed levenseinde, dan dat ik één 85-plusser een hartklep geef die misschien niet eens gaat helpen. Dat soort afwegingen moeten we maken. Daar is veel geld mee te besparen.’ 

Van der Voort vindt dat we niet moeten schuwen het over leeftijd te hebben. ‘Ik was intensivist in het Universitair Medisch Centrum Groningen tijdens de coronaperiode. Mensen boven een bepaalde leeftijd niet meer behandelen, dat was politiek nauwelijks bespreekbaar. Dat is geen goede voorbode, want ik geloof dat we dat gesprek wel moeten voeren. Het ís natuurlijk lastig, al helemaal voor de artsen. Die hebben te maken met een patiënt die tegenover hen zit, die ze de allerbeste zorg willen verlenen. Maar soms moet het individuele belang wijken voor een groter belang. Er moeten kaders komen. Er is sprake van schaarste, zowel qua geld als personeel. Geld dat we als samenleving aan de zorg uitgeven, kan niet naar onderwijs of infrastructuur. De schaarste neemt alleen maar toe.’

Albert Jan Kruiter van het Instituut voor Publieke Waarden volgt de ontwikkelingen rond het Integraal Zorgakkoord (IZA). Het IZA is recent gesloten met de bedoeling de zorg toekomstbestendig te maken en de verschillende typen van zorg beter op elkaar aan te laten sluiten. Overheid en zorgpartijen praten nu aan verschillende ‘tafels’ over de nadere invulling van het IZA. Kruiter: ‘Het heeft er alle schijn van dat aan die tafels het bestaande zorgsysteem en bijbehorend financieringssysteem, waarin er betaald wordt voor medische verrichtingen, wordt gereproduceerd.’ Hij zegt dat er eigenlijk een deltaplan zorg nodig is, zoals er een Deltaplan Waterveiligheid is dat al tot ver in de volgende eeuw in kaart brengt hoe we onze voeten droog moeten houden. 

TAL VAN INITIATIEVEN

Het is niet zo dat er in de samenleving niets gebeurt, zegt Kruiter. Hij ziet tal van initiatieven, meestal bedacht en gerund door vrijwilligers, die de hiaten die nu al in de zorg vallen proberen op te vangen. ‘Allemaal buurtinitiatieven waarin burgers elkaar helpen. Met als gevolg dat er minder jeugd-, ouderen- en huisartsenzorg en ggz nodig zijn. Maar als er ook maar iets van financiering nodig is, lukt dat niet. Want dan past het niet in de zorgverzekeringswet. Als je dingen echt wil veranderen, moet je daar iets aan doen. De zorg moet als het ware teruggegeven worden aan de maatschappij. Zorgorganisaties gaan dat echt niet zelf bedenken.’ Van Campen ziet dit probleem ook. ‘Veel projecten, bijvoorbeeld een sportclub voor ouderen, draaien op subsidie. Als zo’n subsidie stopt, strandt zo’n project ook vaak.’

LEVENSVERWACHTING

Voor het SCP-onderzoek werden sinds 1992 ruim vijfduizend 55-plussers elke drie jaar bevraagd over hun welbevinden, participatie en leefsituatie. Aan de hand van cijfers van het RIVM is te zien dat de derde levensfase in tien jaar tijd langer werd en de vierde korter. Met andere woorden: het aantal jaren in goede gezondheid lijkt toe te nemen en die in slechte gezondheid nemen af. Van Campen zegt dan ook dat dit dé uitdaging van de overheid is: ouderen langer in goede gezondheid houden en hun potentieel beter benutten. ‘Als dat lukt, zal de toekomst minder somber zijn.’

Maar de overheid is nog niet zover, ziet Van Campen. ‘De derde levensfase wordt in beleid vaak over het hoofd gezien. Er wordt ingezet op beheersing van de kosten door de vergrijzing. Terwijl er óók gekozen kan worden voor investeringen in het potentieel van de verouderende bevolking.’ De SCP-onderzoeker zegt ter illustratie dat er voor werkenden van alles is geregeld, bijvoorbeeld bij een burn-out of als er taken als mantelzorger moeten worden verricht. ‘Maar zodra iemand niet meer werkt, is er weinig begeleiding en ondersteuning meer. Uit ons onderzoek blijkt dat als mensen op verschillende vlakken mee kunnen doen – sociaal, cultureel en op het gebied van bewegen – dat een gunstig effect heeft op het welbevinden. Dat effect is er niet als mensen alleen maar meer gaan werken of alleen maar mantelzorgen. Het is daarom te eenzijdig om ervan uit te gaan dat we personeelstekorten kunnen oplossen door senioren  langer te laten werken, vrijwilligerswerk te laten doen en mantelzorg te laten verlenen. Het gaat erom dat mensen op verschillende terreinen kunnen participeren, maar niet worden overvraagd.’       

Van Campen zegt dat het niet per se nodig is heel somber te zijn over de ‘dubbelgrijze toekomst’ – een term die de Staatscommissie Demografische Ontwikkelingen eerder dit jaar gebruikte om de urgentie van maatregelen te benadrukken. Van Campen schreef met collega’s het SCP-rapport Investeren in vitale ouderen. Daarin wordt gepleit voor een andere manier van kijken naar de ouder wordende samenleving. De SCP-onderzoeker onderscheidt vier levensfasen: naast de eerste fase van leren en de tweede van werken, volgen de derde levensfase van vitale gepensioneerden en de vierde van hulpbehoevende ouderen. Van Campen: ‘Het aantal mensen in de derde levensfase neemt toe. Er zijn steeds meer fitte senioren die bijdragen aan de samenleving. Sommigen werken betaald door, anderen doen vrijwilligerswerk of zijn mantelzorger. Driekwart van de gepensioneerden is nog vitaal, slechts een kwart is hulpbehoevend.’   

Het doembeeld van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) voorspelt dat Nederland in 2040 vijf miljoen 65-plussers telt; het aantal 90-jarigen is dan verdubbeld. Nu al is 20 procent van de bevolking 65 jaar of ouder en in 2026 is dat gegroeid naar 26 procent. Volgens de WRR moet één op de vier werkenden in 2040 een baan in de zorg hebben om die op niveau te houden. Dat terwijl er van de 480.000 zorgmedewerkers de komende tien jaar 150.000 met pensioen gaan en er nu al 50.000 zorgvacatures openstaan. Inmiddels wachten 20.000 ouderen op een plek in een verpleeghuis.

Crétien van Campen van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) kent de cijfers en verwondert zich erover dat er in de politiek slechts beperkt aandacht is voor de gevolgen van vergrijzing. Voorafgaand aan de verkiezingen van afgelopen november kwamen de noden in de zorg slechts zijdelings aan bod. Van Campen: ‘Als je naar de demografische ontwikkelingen kijkt, was dit al lang te voorzien. Blijkbaar wordt dit niet als urgent thema gezien.’ Een andere verklaring geeft Albert Jan Kruiter van het Instituut voor Publieke Waarden, dat oplossingen voor publieke problemen bedenkt. ‘Iedereen die de vergrijzing als onhoudbare kostenpost aan de orde stelt, krijgt electoraal klappen. Iedereen kent ouderen, wordt zelf ouder en krijgt dus met een toekomst te maken waarin die zorg er niet meer is. Dat is een boodschap die we als kiezer niet aankunnen, blijkbaar.’