‘Als u mijn moeder was, zou ik operatie afraden’

Veel behandelingen zijn op oudere leeftijd zinloos

Ondanks vele rapporten, opiniestukken en debatten blijkt het nog steeds heel moeilijk om te stoppen met het doorbehandelen van ernstig zieke mensen. Ook al weet iedere arts dat de financiële en emotionele kosten hoog zijn en het effect vaak miniem. ‘Deze manier van doorbehandelen beschadigt de patiënt’, poneert internist-oncoloog Sabine Netters. •  Marloes Elings 

PETER VAN DER VOORT:
‘Je moet lef hebben om níet te doen wat wél in de richtlijn staat. Je mag van richtlijnen afwijken, maar dat moet je goed motiveren’ 

GELD VERDIENEN

‘Daar is echt een slag te slaan’, weet Peter van der Voort. Hij is hoopvol dat dit ook gaat gebeuren. ‘Dokters willen echt wel.’ Zijn collega’s Netters en Van der Velde zijn minder optimistisch. ‘Een ziekenhuis moet geld verdienen. En de zorgverzekeraars sturen op diagnose-behandelcombinaties, de zogeheten DBC’s. Dat maakt alles financially driven. Het zorgt ervoor dat niemand is geïnteresseerd om het proces en daardoor de zorg voor de patiënt te verbeteren’, reageert Van der Velde licht cynisch.

‘Ik denk dat je de zorgkosten niet alleen omlaag kunt krijgen door minder behandelingen uit te voeren’, zegt Netters. ‘Ook al wordt in ons systeem gestuurd op behandelingen en productie. Toch zijn de kosten van die zorg in mijn ogen slechts een druppel op de gloeiende plaat. Ik denk dat veel van die beleidsmedewerkers, managers en consultants moeten worden geschrapt om de zorgkosten te laten dalen. Overbehandeling moet je heel anders framen. Dat je als dokter je patiënten schaadt als je blijft doorbehandelen. En dat het gesprek daarover moet gaan.’ ‘Precies dat’, reageert Van der Voort. ‘Het primum non nocere van artsen is do no futher harm. Maar je doet je patiënt natuurlijk wél kwaad als de kans op een beter leven na een behandeling niet reëel is.’

Netters merkt op dat niet alleen de arts zijn verantwoordelijkheid moet nemen. ‘Voor een deel komt door- en overbehandeling ook door de patiënt zelf. Vaak bestaat het idee dat alles kan. Maar het leven is een stuk minder maakbaar dan wij denken. Het verwachtingspatroon van wat de medische stand kan, moet echt omlaag.’

Gedreven: ‘Tegenwoordig moeten patiënten samen met een arts de beslissing nemen over wat ze wel of niet doen. Maar zorg is complex. Hoe kun je de gevolgen van een behandeling overzien als je net hebt gehoord dat je ongeneeslijk ziek bent of als je je fysiek enorm belabberd voelt? Van mij mag een arts best wel iets paternalistischer worden. En dan bedoel ik paternalistisch in de klassieke betekenis. Dus het goede doen vanuit de beste bedoelingen, zonder betuttelend of belerend te zijn. Dat je dus het lef hebt om tegen je patiënt te zeggen: ‘’als u mijn moeder zou zijn, zou ik u dit afraden’’.’ •

DETLEF VAN DER VELDE:
‘Een ziekenhuis moet geld verdienen. En de zorgverzekeraars sturen op diagnose-behandel combinaties, de zogeheten DBC’s. Dat maakt alles financially driven’

CONSEQUENTIES

Van der Velde vertelt over twee 90-plussers die hij onlangs zag. ‘Eentje uit de regio Amsterdam en de andere uit het Gooi omdat er in de ziekenhuizen daar geen bed voor deze mensen was. Met ambulances kwamen ze naar ons toe. Zij lagen daar net zoals in andere Nederlandse ziekenhuizen zo’n twee tot drie uur op de spoedeisende hulp. Als je oud en kwetsbaar bent, is dat niet echt een goede plek. Beiden besloten na mijn uitleg over hun kansen en alle consequenties samen met mij dat niet opereren de beste behandeling was. Toch waren ze vanwege ons zorgsysteem naar Utrecht gezeuld.’ Fel: ‘Dat systeem schaadt mijn patiënten.’

‘Het Nederlandse zorgsysteem volgt niet de flow van de patiënt, maar de handelingen die wij uitvoeren. Het systeem is financieel gedreven. Dat maakt dat er heel veel geld over de balk wordt gegooid.’ De traumageriater vertelt dat zijn team onderzoek deed naar de effectiviteit van een CT-scan van de hersenen bij ouderen die gevallen zijn. ‘Standaard protocol. Een van mijn assistenten heeft vijfduizend CT-scans onderzocht en er komt eigenlijk nooit iets uit. Dus waarom doen we dat eigenlijk?’ Stellig: ‘Omdat we defensieve zorg leveren. Bang zijn voor claims. Een onnodige CT-scan kost de samenleving geld. Twee dagen afwachten niet. Enorme verspilling!’

Hoogleraar Peter van der Voort kan niet anders dan instemmen met de Nieuwegeinse traumageriater. Van der Voort pleitte begin dit jaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor efficiënter medisch handelen. In NRC schreef hij eerder al dat de zorg voor een groot deel uit overbehandeling bestaat. ‘Slecht voor de patiënt en het kost miljarden’, betoogde hij toen. ‘Je moet lef hebben om níet te doen wat wél in de richtlijn staat. Je mag van richtlijnen afwijken, maar dat moet je goed motiveren. Er zijn niet zoveel dokters die dat durven.’ Nuchter: ‘Dus worden er heel veel behandelingen gedaan die eigenlijk zinloos zijn of heel weinig opleveren.’

Zouden artsenfederatie KNMG of de Federatie Medisch Specialisten hier een rol in kunnen spelen? Van der Voort zegt dat deze beroepsorganisaties ervoor moeten zorgen dat artsen in opleiding leren om moeilijke gesprekken met hun patiënt aan te gaan. ‘Oudere artsen moeten jongeren laten zien dat niet ingrijpen ook een goede keuze kan zijn. Sterven is namelijk niet altijd de slechtste optie. Wij oudere artsen moeten het voorbeeld geven. En de jonkies meenemen als zij dit soort moeilijke gesprekken met hun patiënt gaan voeren.’

De KNMG publiceerde in 2015 het rapport Niet alles wat kan, hoeft en benoemde daarin hoe overbehandeling kan worden voorkomen. De woordvoerder van de artsenfederatie verwijst naar de Federatie van Medisch Specialisten voor mijn vragen over het onderwijs. Bij die club is een breed online trainingsaanbod te vinden over hoe artsen hun communicatieve vaardigheden kunnen aanscherpen. De woordvoerder laat ook weten dat zes wetenschappelijke verenigingen er inmiddels voor hebben gezorgd dat er meer aandacht is voor palliatieve zorg in de opleiding bij internisten, longartsen, geriaters, anesthesisten, kinderartsen en cardiologen.

‘De opleiding heet geneeskunde en daar zit al de fout’, stelt Sabine Netters. ‘Als je wordt opgeleid tot arts, zit palliatieve zorg niet standaard in de opleiding. En dan word je als jonge arts geconfronteerd met een soort van falen van de medische stand, want het lukt je niet een patiënt beter te maken. Bovendien associëren patiënten en zorgverleners palliatieve zorg nog steeds met terminale zorg. En dus beginnen ze gewoon met een agressieve behandeling, louter gericht tegen de ziekte. Wetende dat ze het hun eigen moeder nooit zouden aandoen. Terwijl het alternatief heel simpel is: niet starten met die behandeling, maar focussen op een symptoomgerichte behandeling die de kwaliteit van leven wél centraal stelt.’

Netters werkt als specialist palliatieve zorg in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Zij richtte vijf jaar geleden met anderen Carend op, een centrum voor palliatieve zorg. In de auto, op weg naar de begrafenis van haar tante, stelt ze telefonisch dat artsen ‘veel eerlijker moeten zijn’. ‘Mijn tante was 83 en had uitgezaaide darmkanker. Ze was in korte tijd heel snel achteruit­gegaan en zat alleen nog in haar stoel. Haar oncoloog stelde haar een vrij agressieve behandeling voor. Dus ik heb hem gebeld en hij zei letterlijk: ‘’als het om mijn moeder zou gaan, zou ik die behandeling afraden’’. Waarom zegt hij dat niet tegen mijn tante? Zij denkt dat hij haar een strohalm biedt. Dat vind ik echt niet oké!’

SABINE NETTERS:
‘Vaak bestaat het idee dat alles kan. Maar het leven is een stuk minder maakbaar dan wij denken. Het verwachtings-patroon van wat de medische stand kan, moet echt omlaag’

‘Ik snap wel dat het moeilijk is om met een patiënt te bespreken dat het beter is om niet voor een behandeling te kiezen’, zegt Peter van der Voort. Hij is hoogleraar gezondheidszorg bij de TIAS business school van Tilburg University en hoogleraar Intensive Care Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Wij worden opgeleid om mensen beter te maken en dan denk je dat je altijd iets moet doen. Als er bijvoorbeeld 10 procent kans is dat een behandeling aanslaat en je besluit gezamenlijk om daar niet voor te kiezen, dan laat je een kans liggen om beter te worden. Dat is een onzekerheid waar heel veel mensen niet goed mee overweg kunnen. Ook dokters niet.’

‘Daarmee schaden we de kwaliteit van leven van onze patiënten’, stelt Netters. Geagiteerd: ‘In onze artseneed beloven we ons werk te doen in dienst van onze patiënten en hen niet te schaden. We doen precies het tegenovergestelde omdat we niet bespreken dat een heleboel behandelingen helemaal geen zin hebben en de kwaliteit van leven nadelig beïnvloeden.’ Scherp: ‘En dan bedoel ik niet dat artsen Hollands bot moeten zeggen dat iemand uitbehandeld is. Of een vaag lulverhaal moeten gaan houden. Je kunt ook zeggen: de situatie is heel ernstig. We kunnen niet meer alles en moeten er het beste van maken. Wat zou u ervan vinden als we proberen ervoor te zorgen dat u minder klachten heeft? En op die manier behandelperspectief bieden.’

Traumageriater Detlef van der Velde is een bondgenoot van Netters. Hij werkt in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en poogt al decennia de zorg voor ouderen die hun heup breken te verbeteren. ‘De helft van de meest superkwetsbaren die een heup breektken, is binnen een jaar dood’, vertelt hij. ‘En zelfs 20 procent van de meest fitte 80-plussers overleeft een heupbreuk niet.’ Van der Velde vindt dat er daarom veel rigoureuzer en duidelijker moet worden gekozen welke patiënt wél en welke niet wordt geopereerd. Zodat de patiënt kwaliteit van leven houdt én er geen geld wordt verspild.