FOTO'S: RENE TEN BROEKE

HUISARTSEN IN NEDERLAND

In 2021 waren er 13.492 huisartsen in Nederland. Zo’n 21 procent daarvan werkte als wisselende waarnemer. In 2000 ging dat om nog geen 10 procent van alle huisartsen. Ook het aantal huisartsen dat werkt in loondienst of als vaste waarnemer is de afgelopen twee decennia toege-nomen. In 2000 werkte 6 procent van de huisartsen op die manier, in 2021 gaat dat om maar liefst 28 procent. Als gevolg hiervan is het aantal praktijkhouders gedaald. Volgens een woordvoerder van de Landelijke Huisartsen Vereniging worden jonge artsen liever waarnemer omdat ze dan flexibeler zijn en zelf kunnen bepalen wanneer ze werken. Praktijkhouders werken bovendien uit financiële overwegingen liever met waarnemers dan met huisartsen in vaste dienst. Daar houden ze namelijk meer geld aan over (bron: NIVEL).

In de tuin van huisarts Sacha Smits hebben we het over de almaar stijgende euthanasieverzoeken en hoe dat moet zolang er te weinig praktijkhoudende huisartsen zijn. ‘Je kunt al die mensen niet doorsturen naar Expertisecentrum Euthanasie. Dan worden de wachtlijsten nog langer.’ De voor de hand liggende oplossing, meer praktijkhouders, is ondanks de stimulerende maatregelen waar Henk Kuiper het over heeft, niet snel geregeld. ‘Ik ken twee collega’s in Gorinchem die dolgraag met pensioen willen, maar ze moeten dat uitstellen omdat ze geen opvolger kunnen vinden. Er zijn steeds meer plekken waar je niet eens een huisarts hebt.’ Smits zucht: ‘Dit hebben we onder andere te danken aan de marktwerking in de zorg.’ Spottend: ‘Een geweldig plan van de toenmalige minister Ab Klink. Ik heb hem daar weleens op aangesproken tijdens een congres.’ Smits grijnst: ‘Nee, hij heeft mij geen antwoord gegeven op de vraag of hij spijt heeft van zijn beleid.’ •

ZORGLANDSCHAP

Zou het kunnen dat het veranderende zorglandschap de oorzaak is van de kleiner wordende rol van huisartsen bij euthanasie? Omdat wisselende waarnemers en vaste waarnemers - inmiddels een groot deel van alle huisartsen - veelal geen euthanasie uitvoeren? Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft geen idee. De woordvoerder verwijst mij door naar de expertgroep palliatieve zorg van het genootschap en bedankt mij voor ‘’het signaal’’. ‘Ik zal de betrokken collega’s op dit dossier informeren zodat we de ontwikkelingen kunnen volgen’. Ook de Landelijke Huisartsen Vereniging heeft geen antwoord op mijn vraag.

De Drentse huis- en SCEN-arts Henk Kuiper, tot voor kort actief in de regio-organisatie Huisartsenzorg Drenthe en een warm pleitbezorger van goed georganiseerde levenseindezorg, denkt dat de toename van het aantal waarnemers inderdaad de reden kan zijn dat het aandeel van huisartsen bij euthanasie afneemt. ‘Je moet toch enigszins een band met de patiënt hebben. Volgens de wet niet, maar voor je gevoel wel. Dat hebben waarnemers veelal niet. Ook is steun van je collega’s belangrijk. Want het uitvoeren van een euthanasie is niet niks.’

Toch is Kuiper positief. Hij verwacht dat dit probleem zichzelf oplost als het aantal waarnemers afneemt nu het praktijkhouderschap wordt gestimuleerd. ‘Door het vrije roosteren zijn praktijkhoudende huisartsen niet langer als enige eindverantwoordelijk voor het invullen van weekend- en avonddiensten bij een huisartsenpost. Waarnemers en praktijkhouders krijgen tegenwoordig niet alleen evenveel diensten toebedeeld, maar ook dezelfde tarieven. Dat maakt dat een eigen praktijk aantrekkelijker wordt.’ Concurrentie van de commerciële huisartsenpraktijken ziet hij niet. ‘Die gaan heel slecht.’

ROL KLEINER

Uit cijfers van de Regionale Toetsings- commissies Euthanasie blijkt al enige jaren dat het aandeel van huisartsen in de uitvoering van euthanasie daalt. Ook in de onlangs gepubliceerde Vierde Evaluatie Wet toetsing Levensbeëindi- ging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL) blijkt dat de rol van huisartsen bij euthanasie iets kleiner wordt. Zo had in 2011 79 procent van alle huisartsen weleens een euthanasie uitgevoerd. Elf jaar later gaat dat om driekwart van alle huisartsen. Daarnaast stijgt het percentage huisartsen dat het ondenkbaar vindt om euthanasie uit te voeren van 7 naar 10 procent, zo blijkt uit de evaluatie. 

In een eerder artikel in Relevant werd vermoed dat de jaarlijkse toename van het aantal meldingen van euthanasie - vorig jaar ook weer een stijging van bijna 14 procent ten opzichte van 2021 - reden zou zijn voor huisartsen om vaker nee te zeggen. ‘Het aantal euthanasieverzoeken groeit zo hard, dat huisartsen het niet meer aankunnen’, zei de woordvoerder van de Landelijke Huisartsen Vereniging toen. Minister Ernst Kuipers besloot in de vierde evaluatie van de WtL extra aandacht te laten besteden aan de stijging van het aantal euthanasie gevallen, met name aan wat die stijging betekent voor de houding van artsen.

Die evaluatie verscheen dit voorjaar. Maar ook daaruit wordt niet duidelijk waarom de rol van de huisarts bij euthanasie kleiner wordt en er meer huisartsen zijn die geen euthanasie willen uitvoeren. Wel wordt huisartsen in de evaluatie geadviseerd om advies en steun van collega’s te organiseren bij complexe verzoeken omdat doorverwijzing naar Expertisecentrum Euthanasie niet altijd een oplossing kan zijn. Wellicht een lichte vermaning, omdat vorig jaar uit het jaarverslag van Expertisecentrum Euthanasie duidelijk werd dat 43 procent van de doorverwijzingen naar het centrum helemaal niet zo complex was en eigenlijk bij de huisarts thuishoorde.

‘Het aantal euthanasie-verzoeken groeit zo hard,
dat huisartsen het niet meer aankunnen’

Getriggerd door de vraag hield Smits een kleine steekproef onder de waarnemers die zij kent of heeft opgeleid. Zij vroeg hun of zij een euthanasieverzoek zouden inwilligen. Opvallend is dat niemand daar ooit over bleek te hebben nagedacht. Sowieso ziet niemand het zitten als hij of zij werkt als wisselende waarnemer. ‘Bij korte, tijdelijke waarnemingen doe ik geen euthanasie. Wél over wensen rond het levenseinde, maar geen euthanasie.’ Iedereen vindt een goede band met de patiënt namelijk essentieel. Die is er niet als je wisselend waarnemer bent.

Geen van de waarnemers die Smits heeft bevraagd, voerde al eens een euthanasie uit. Als vaste waarnemer zouden ze dat wel overwegen. Tenminste, als er aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. ‘Ik moet de patiënt goed kennen en ik zou het samen met de praktijkhouder willen doen, want ik heb nog geen ervaring met euthanasie’, reageert de een. ‘In overleg met de praktijkhouder zou ik het zeker overwegen’, antwoordt de ander. ‘Als vaste waarnemer kun je een goede relatie met de patiënt opbouwen. Ik denk dat ik het dan wel zou kunnen doen als ik genoeg steun van mijn collega’s zou krijgen’, respondeert de volgende.

VERTROUWENSBAND

Iets wat patiënten erg op prijs stellen, zo blijkt uit onderzoek van de Patiënten­federatie Nederland. Dianda Veldman, tot
1 september directeur: ‘Mensen willen graag een vertrouwensband opbouwen met hun arts. Natuurlijk, als je voetwratten wilt laten weghalen is het helemaal niet erg als een waarnemer dat doet. Maar bij vraagstukken als euthanasie en palliatieve zorg is het bij uitstek prettig als je een vast aanspreekpunt hebt. Iemand die jou kent. Iemand met wie je een vertrouwensband hebt’, aldus Veldman.

De vraag is wat de gevolgen zijn van de toename van het aantal waarnemende huisartsen voor mensen met een euthanasieverzoek. Een klein jaar geleden sprak ik praktijkhoudend huisarts Frans Geels uit Leidschendam. Hij vertelde toen dat hij een enorme stijging ziet in het aantal verzoeken. ‘Voorheen voerde ik twee keer per jaar een euthanasie uit. Nu had ik er alleen al in januari drie’, vertelde Geels toen. Smits ziet die enorme toename niet. ‘Maar ik werk in de Biblebelt. Daar komt euthanasie vanwege de geloofs-overtuigingen beduidend minder vaak voor.’

Smits houdt samen met Janine Canoy praktijk in Hardinxveld-Giessendam. Een duo-praktijk met ruim 4000 patiënten. De twee werken beiden vier dagen per week en doen mee aan een proef waarbij de patiënt meer aandacht krijgt. Zo duren de consulten niet tien, maar vijftien minuten. Of zelfs een halfuur bij een dubbele afspraak. ‘Wij kunnen zo kwalitatief betere zorg leveren omdat we de tijd nemen en patiënten goed kunnen uitleggen wat de gevolgen zijn van behandelingen. Ook de nadelige gevolgen. Mensen kunnen daardoor een betere keus maken.’ Om dit te kunnen doen, werken er ook twee vaste waarnemers in de praktijk. Bovendien is er altijd een huisarts in opleiding aanwezig. 

‘Euthanasie wordt uitgevoerd door Janine en mij omdat je mensen continuïteit wil bieden’, vertelt Smits. ‘In het gezonde leven heb je vaak al gesprekken met ze gehad over wat hun wensen zijn als het einde nadert. En je kent de patiënt en veelal ook de rest van de familie goed.’

De cijfers van het NIVEL maken duidelijk dat het huisartsenleven de afgelopen jaren totaal is veranderd. Bijna de helft van alle 13.492 huisartsen in Nederland werkte in 2021 in vaste dienst bij een praktijkhouder, als vaste waarnemer of als wisselende waarnemer; een soort van freelance huisarts. Die waarnemers worden ingehuurd door commerciële partijen die bestaande praktijken opkopen. Deze ontwikkeling legt een grote druk op zelfstandig gevestigde huisartsen. ‘Patiënten bespreken hun levenseindewensen niet zo snel met een waarnemer, vertelt praktijkhoudend huisarts Sacha Smits. ‘Zo’n waarnemende huisarts is na een, twee, soms drie jaar weer weg. Zo’n gesprek voer je liever met iemand die er ook nog werkt als het levenseinde in zicht is.’

Druk op praktijk-houdende huisartsenneemt toe